비급여 진료 후 요양급여 청구, 이것만은 체크하자

1. 비급여 진료 후 요양급여 이중청구 문제

비급여 진료와 요양급여 진료가 한날에 같이 이루어지는 경우는 흔하다. 하지만 비급여 진료를 하고 그에 부수되는 진찰, 검사 등에 대해 요양급여비용을 청구하는 소위 ‘이중청구’는 보건복지부 고시(제2022-198호, 2022.8.25.시행)에서 거짓청구의 한 유형으로 분류하고 있어 각별한 주의가 필요하다. 대법원은 “주된 진료행위가 비급여대상에 해당하면, 그에 부수하는 진료행위 역시 비급여대상”이라고 명확히 판시한 바 있다. 

이중청구가 적발되면 요양급여비용 환수, 업무정지뿐만 아니라 자격정지, 형사고발, 의료업 정지 등 무거운 제재로까지 이어질 수 있다.

그런데, 거짓청구로 분류된 다른 5개 유형과 달리 ‘비급여대상 비용을 환자에게 부담시킨 후, 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우’는 급여와 비급여 진료가 혼재된 상황에서 발생하여 법적 판단이 모호하고 요양기관 입장에서 일률적으로 거짓청구로까지 치부되면 억울한 경우가 많다.

2. 부당청구와 정당청구의 구체적 사례

(1) 부당청구로 인정된 주요 사례

- 비급여 시술·처방에 부수된 진료: 비급여인 시력교정술 전후의 진찰·검사료를 청구하거나, 발기부전 치료제 등 비급여 약제 처방을 위한 진찰료를 다른 상병명으로 청구한 경우가 대표적이다.

- 예방 목적의 처방: 비급여인 예방접종 후 발생할 수 있는 증상 예방을 위해 해열진통제를 처방하고 요양급여로 청구하는 경우도 부당청구에 해당한다.

- 미용 목적 시술의 이중청구: 단순 비만 관리나 검버섯 제거 등 미용 시술 후, 고혈당증이나 피부 양성 종양 등 다른 상병명으로 진찰료나 수술비를 청구한 사례도 있다.

(2) 정당한 청구로 인정된 사례

핵심은 요양급여 대상 진료가 비급여 진료와 ‘명백히 구분’되는 별개의 독립적인 진료라는 점을 입증하는 것이다.

- 별도 질환 치료: 비급여인 시력교정술 환자의 망막 열공, 녹내장 등 별개의 안과 질환을 치료하고 청구한 경우 정당하다고 인정되었다.

- 동반된 급성 질환 진료: 독감 예방접종 시 급성 비인두염(감기)에 대한 진료를 병행하고 청구한 경우, 두 진료가 명백히 구분된다고 보았다.

3. 정당한 청구로 인정받기 위한 방안

현지조사시 분쟁을 대비하고 정당한 청구임을 입증하기 위해서는 다음 세 가지를 실천해야 한다.

- 상세한 진료기록 작성: 비급여 진료와 요양급여 진료의 상병명을 명확히 구분하고, 각 진료의 목적, 환자의 주된 증상, 검사 및 처치 내용을 상세히 기록하여 두 진료가 독립적임을 입증해야 한다. 특이사항 없이 일률적인 상병명만 기재하면 거짓청구로 판단될 위험이 크다.

- 투명한 비용 수납 관리: 비급여 진료비와 요양급여 본인부담금을 명확히 구분하여 수납하고, 영수증에도 이를 분리 기재해야 한다. 특히, 요양급여에 대한 법정 본인부담금을 정확히 수납하는 것이 중요하다.

- 환자에 대한 충분한 설명: 환자에게 어떤 진료가 비급여이고 급여 대상인지, 각 진료의 목적과 비용을 명확히 설명하고 동의를 받아두는 것이 오해를 줄이고 소명할 수 있는 방법이다.

4. 행정처분과 형사처벌의 차이

요양급여기준을 위반한 ‘부당청구’는 고의가 없거나 규정을 오인한 경우에도 행정처분(환수, 업무정지 등) 대상이 될 수 있다.

반면, ‘사기죄’ 등 형사처벌은 타인을 속여 이익을 얻으려는 ‘편취의 고의’가 입증되어야 성립한다. 따라서 부당청구 사실만으로 즉시 사기죄가 되는 것은 아니다. 비급여와 급여의 구분이 모호하여 발생하였거나 기준을 벗어난 부당청구라도 편취의 고의가 없다면 수사의뢰되더라도 불기소 처분이나 무죄 판결을 받을 수가 있다.

결론적으로, 혹여라도 행정처분(환수, 업무정지)을 받게 되더라도 그것이 고의에 의한 ‘거짓청구’가 아님을 적극적으로 소명하여 자격정지나 형사고발, 의료업 정지와 같은 최악의 상황을 피하는 전략적 대응이 중요하다.